Keperawatan Perioperatif (Bagian 3)

Diagnosis Keperawatan

 

Setelah pengkajian preoperatif dillakukan perawat akan mendapat data dasar untuk menentukan diagnosa keperawatan yang muncul. Berdasarkan data yang diperoleh, diagnosis keperawatan yang sering muncul pada masa preoperatif adalah:

1. Defisit pengetahuan s.d ketidaktahuan dengan prosedur dan persiapan pembedahan
2. Ansietas s.d pengalaman baru atau yang tidak diketahui, kemungkinan nyeri, dan kemungkinan hasil pembedahan

Diagnosis keperawatan yang sering muncul pada masa intraoperatif adalah:

1. Resiko Infeksi s.d luka insisi
2. Resiko perdarahan s.d tindakan pembedahan
3. Resiko hipovolemia (Aktual) s.d perdarahan
4. Resiko gangguan sirkulasi spontan (aktual) s.d kekurangan volume cairan
5. Resiko cidera (luka bakar) s.d pemasangan plate diatermi
6. Resiko hipotermia (aktual) s.d paparan suhu lingkungan 

Adapun selama masa post operatif masalah keperawatan yang timbul biasanya berkaitan dengan pengaruh anestesi dan akibat dari pembedahan. Diagnosis keperawatan yang sering muncul pada masa post operatif ini adalah:

1. Resiko bersihan jalan napas tidak efektif s.d penurunan fungsi pernapasan, nyeri, dan istirahat di tempat tidur
2. Nyeri s.d insisi bedah 
3. Penurunan curah jantung s.d syok atau perdarahan
4. Intoleransi aktivitas s.d kelemahan umum sekunder akibat pembedahan
5. Gangguan integritas kulit s.d insisi dan drainase bedah 

Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosis Keperawatan

Defisit pengetahuan s.d ketidaktahuan tentang prosedur dan persiapan pembedahan.

Faktor-faktor yang berhubungan:

1. Kurangnya informasi operasi yang akan dijalanani
2. Belum pernah mengalami prosedur bedah yang sama sebelumnya

Karakteristik:

1. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan
2. Menyatakan miskonsepsi

Standar luaran keperawatan yang diharapkan:

Tingkat pengetahuan tentang prosedur operasi dan persiapannya membaik

Kriteria hasil:

1. Verbalisasi minat dalam belajar meningkat.
2. Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang prosedur operasi dan persiapannya meningkat.
3. Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi menurun

Standart Intervensi: Edukasi preoperatif

Tindakan:

Observasi:

1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
2. Identifikasi pengalaman pembedahan dan tingkat pengetahuan tentang pembedahan
3. Identifikasi harapan akan pembedahan
4. Identifikasi kecemasan pasien dan keluarga

Terapeutik:

1. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
3. Sediakan waktu untuk mengajukan pertanyaan dan mendiskusikan masalah

Edukasi:

1. Informasikan jadwal, lokasi operasi dan lama operasi akan berlangsung
2. Informaikan hal-hal yang akan didengar, dicium, dilihat, atau dirasakan selama operasi
3. Jelakan rutinitas preoperasi (mis. Anestesi, diet, persiapan bowel, tes lab, persiapan kulit, terapi IV, pakaian, ruang tunggu keluarga, transportasi ke ruang operasi)
4. Jelaskan obat preoperasi, efek dan alasan penggunaan
5. Jelaskan tindakan pengendalian nyeri
6. Anjurkan puasa minimal 6 jam sebelum operasi
7. Anjurkan tidak minum 6 jam sebelum operasi
8. Anjurkan teknik batuk dan nafas dalam
9. Ajarkan teknik mobilisasi di tempat tidur
10. Ajarkan latihan kaki

Diagnosis Keperawatan

Cemas s.d pengalaman baru atau yang tidak diketahui, kemungkinan nyeri, dan kemungkinan hasil pembedahan. 

Standar luaran keperawatan yang diharapkan:

Tingkat ansietas menurun

Kriteria hasil:

1. Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi menurun.
2. Perilaku gelisah meneurun.
3. Konsentrasi membaik.

Standar Intervensi: 

1. Reduksi ansietas
2. terapi relaksasi

Tindakan reduksi ansietas:

Observasi:

1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
2. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
3. Monitor tanda-tanda ansietas baik verbal dan nonverbal

Terapeutik

1. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
2. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan
3. Pahami situasi yang membuat ansietas, dengankan dengan penuh perhatian
4. Gunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan
5. empatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan
6. Identiffikasi situasi yang memicu kecemasan
7. Diskusikan rencana yang realitis tentang kejadian yang akan datang

Edukasi:

1. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
2. Informasikan secara aktual meengenai diagnosis, pengobatan dan prognosis
3. Anjurkan keluarga untuk membersamai pasien jika perlu
4. Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
5. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
6. atih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
7. Latih teknik relaksasi

Kolaborasi:

1. Pemberian obat  ansietas, jika perlu

Tindakan terapi relaksasi

Observasi:

1. Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkonsentrasi atau gejala lain yang menggangu kemampuan kognitiff
2. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah digunakan secara efektif
3. Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik sebelumnya
4. Periksa ketegangan otot, frekwensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan
5. Monitor respon terhadap terapi relaksasi

Terapeutik:

1. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan
2. Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur relaksasi
3. Gunakan pakaian longgar
4. Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama
5. Gunakan relaksasi sebagai trategi penunjang dengan analgesik atau tindakan medis lain, jika sesuai

Edukasi:

1. Jelaskan tujuan, manfaatm batasan, dan jenisss relaksasi yang tersedia (misalnya musik, meditasi, nafas dalam, relakasi otot progresif)
2. Jelaskan secara rinci jenis relaksasi yang dipilih
3. Anjurkan mengambil posisi nyaman
4. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
5. Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih
6. Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi  (misalnya nafas dalam, peregangan, atau imajinasi terbimbing)

Diagnosis Keperawatan

Resiko bersihan jalan napas tidak efektif s.d fungsi pernapasan yang ditandai oleh sulit bicara, tidak mampu batuk, sputum berlebih, gelisah, frekwensi nafas berubah, pola nafas berubah

Standar luaran keperawatan yang diharapkan:

Bersihan jalan nafas meningkat

Kriteria hasil:

1. Batuk efektif meningkat
2. Produksi sputum menurun
3. Frekwensi nafas membaik
4. Pola nafas membaik

Standar Intervensi: 

1. Manajemen jalan nafas
2. Pemantauan respirasi
3. Latihan batuk efektif

Tindakan manajemen jalan nafas:

Observasi:

1. Monitor pola nafas (frekwensi, kedalaman, usaha nafas).
2. Monitor bunyi nafas tambahan (misalnya gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)..
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma).
4. Monittor kemampuan batuk efektif.
5. Monitor adanya sumbatan jalan nafas

Terapeutik:

1. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head tilt dan chin-lift (jaw trust jika curiga trauma skeletal).
2. Posisikan semi-fowler atau fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
7. Berikan oksigen, jika perlu
8. Atur pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

Edukasi:

1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada kontraindikasi
2. Anjurkan teknik batuk efektif
3. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Kolaboras:

Kolaborasi peemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu

Diagnosis Keperawatan

Nyeri akut s.d insisi bedah ditandai oleh mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap protektif, gelisah, nadi meningkat, tekanan darah meningkat

Standar luaran keperawatan yang diharapkan:

1. Tingkat nyeri menurun
2. Kontrol nyeri membaik

Kriteria hasil:

1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun, 
3. Sikap protektif menurun, 
4. Gelisah menurun, 
5. Nadi membaik, 
6. Tekanan darah membaik, 
7. Kemampuan menggunakan teknik nonfarmakologis meningkat

Standar Intervensi: 

1. Manajemen nyeri
2. pemberian analgesik

Tindakan:

Observasi:

1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekwensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri nonverbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Identifikasi nyeri terhadap kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan setiap komplementer yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan analgesik

Terapeutik:

1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (misalnya TENS, hipnosis
2. Edukasi, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi, terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain).
3. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (misalnya: suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
4. Fasilitas istirahat dan tidur
5. Pertimbangan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredamkan nyeri

Edukasi:

1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgesik secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi:

Pemberian analgetik, jika perlu

Daftar Pustaka

1. Ackley, B. J., Ladwig, G. B., Makic, M. B. (2017). Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care. Elsevier.
2. Gulanick, M., & Myers, J. L. (2014). Nursing care plans: Diagnoses, interventions, and outcomes. Elsevier.
3. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds.). (2014). NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification, 2015–2017. Oxford: Wiley Blackwell.
4. Ignatavicius, D.D., Workman, M.K., & Blair, M. (2016). Medical-Surgical Nursing, Patient-Centered Collaborative Care, Eighth Edition. Elsevier.
5. PPNI, (2017). Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia, Definisi dan Indikator Diagnostik. Edisi 1 Cetakan III (Revisi)
6. PPNI, (2019). Standart Luaran Keperawatan Indonesia, Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Edisi 1 Cetakan II 
7. PPNI, (2018). Standart Intervensi Keperawatan Indonesia, Definisi dan Indikator Diagnostik. Edisi 1 Cetakan III (Revisi)
8. Smeltzer, S. C., Bare, B. G., Hinkle, J. L., & Cheever, K. H. (2010). Brunner and Suddarth’s Textbook of Medical Surgical Nursing 12^th Edition, Volume 1. Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins