Pengkajian Keperawatan Pasien dengan Gangguan Sistem Pernafasan
Pemeriksaan Dada (FK Unand, 2019)
Pengkajian keperawatan terdiri dari interview dan pemeriksaan fisik. Interview dimulai dengan Status kesehatan saat ini, status riwayat kesehatan masa lalu, riwayat keluarga, dan pola hidup. Pemeriksaan fisik seharusnya dilakukan secara menyeluruh dari kepala hingga ujung kaki. Namun, khusus sistem pernafasan pemeriksaan fisik meliputi inspeksi, palpasi, auskultassi dan perkusi.
Status Kesehatan Saat Ini
Tanyalah pasien alasan dia mencari perawatan. Biasanya pasien dengan gangguan pernafasan mengeluh nafas pendek, batuk, mengeluarkan sputum, wheezing, nyeri dada, dan edema pada pada kaki. Setiap keluhan harus digali lebih jauh karakteristiknya (silahkan rujuk pada daftar rujukan).
Status Kesehatan Masa Lalu
Identifikasi masalah-masalah pernafasan sebelumnya. Riwayat masa lalu memberikan petunjuk instan terhadap kondisi pasien saat ini. Tanyalah riwayat merokok. Juga tanyakan riwayat sakit sewaktu anak-anak, misalnya renitis alergi, dermatitis atopik, bisa mempercepat masalah pernafasan saat ini, seperti Asthma.
Riwayat Keluarga
Tanyakan pasien apakah ada keluarganya yang memiliki masalah-masalah seperti kanker, diabetes, anemia sickel cell, penyakit jantung, atau sakit kronis seperti asthma dan emfisema. Pastikan apakah pasien hidup dengan orang yang menderita penyakit infeksi seperti influenza atau tuberkulosis (TBC).
Gaya Hidup
Riwayat pasien seharusnya juga mencakup informasi tentang gaya hidup, komunitas dan faktor lingkungan lainnya yang mempengaruhi status pernafasannya aau bagaimana ia menghadapi masalah-masalah respirasi. Paling penting tanyakan apakah pasien merokok, jika ya, tanya kapan dia mulai merokok dan berapa banyak dia merokok dalam sehari.
Baca juga: Anatomi dan Fisiologi Sistem Pernafasan
Pemeriksaan Fisik
Biasanya Anda langsung melakukan pemeriksaan fisik setelah mendapat riwayat pasien. Namun, pada kondisi emergensi pemeriksaan fisik tidak bisa dilakukan.
Pemeriksaan dilakukan dari punggung/dada bagian belakang dengan mengikuti 4 langkah, inspeksi, palpasi, auskultassi dan perkusi. Selalu bandingkan satu sisi dengan sisi lainnya. Kemudian, periksa dada bagian depan dengan urutan yang sama. Pasien bisa rebahan saat Anda memeriksa dada depan pasien.
Inspeksi
Bantu pasien mengambil posisi tegak. Minta pasien membuka baju atas. Catat adanya masa, scar yang mengindikasikan trauma atau pembedahan. Lihat kesimetrisan dinding dada. Kedua sisi harus simetris saat istirahat ataupun saat inhalasi. Diameter dada anterior-posterior harus setengah dari lebar dada. Lihat sudut antara iga dengan xiphoid process, harusnya kurang dari 90 derajat. Sudut ini bisa membesar pada penyakit paru onstruksi kronik (PPOK).
Rerata Dan Pola Nafas
Hitung rata-rata nafas dalam satu menit, Normal orang dewasa memiliki rerata 12-20 kali/menit. Pola nafas seharusnya reguler, terkoordinasi. Rasio inspirasi-ekspirasi (lama inspirasi dibandingkan lema ekspirasi) kira-kira 1:2.
Saat inhalasi, diagfragma turun dan otot-otot interkosta berkontraksi. Gerakan ganda ini menyebabkan abdomen terdorong ke atas dan tulang rusuk bawah mengembang ke samping. Saat ekshalasi, abdomen dan iga kembali ke posisi istirahat semula. Bagian atas dada tidak banyak bergerak. Penggunaan yang sering dapat menyebabkan hipertropi otot-otot aksesoris yang mengindikasikan masalah pernafasan pada beberapa orang.
Inspeksi Struktur Terkait
Inspeksi kulit, lidah, mulut, jari, dan dasar kuku bisa juga memberi informasi tentang status pernafasan. Warna kebiruan pada kulit atau membran mukosa bisa dianggap sianotik, terjadi jika oksigenasi jaringan buruk dan merupakan tanda akhir dari hipoksemia. Ditemukannya jari tabuh (clubbing finger) merupakan tanda hipoksia. Jari tabuh terjadi jika sudut dasar kuku lebih dari 180º.
 |
| Jari Tabuh (Wikipedia) |
Palpasi
Palpasi dada dapat memberikan informasi penting tentang sistem pernafasan dan proses yang terlibat dalam pernafasan. Bila ditemukan krepitus subkutan (suara gemericik) saat diraba menunjukkan adanya kebocoran udara dari jalan nafas atau paru. Rasa nyeri bisa timbul saat palpasi dada. Fraktur tulang iga atau vertebra akan memberi rasa sakit tepat di atas lokasi dan biasanya berradiasi di sekitar dada. Nyeri juga bisa timbul dari otot yang sakit akibat dari batuk yang lama atau paru-paru yang kolaps.
Palpassi fremitus taktil. Vibrasi bisa dirasa akibat aliran udara melalui sistem bronkhopulmoner. Fremitus menurun di atas area cairan pleura menumpuk, Saat pasien berbicara dengan lembut, dan dengan pneumothoraks, efusi pleura dan emfisema. Fremitus biasanya meningkat normal di atas area bronkhus, namun juga bisa meningkat abnormal pada area alveoli berisi cairan atau eksudat, sebagaimana terjadi pada pneumonia.
Nilai kesimetrisan dan ekspansi dinding dada pasien dengan cara meletakkan tangan di depan dada depan pasien dengan ibu jari saling menyentuh pada ruang interkosta kedua. Saat pasien menarik nafas panjang, lihat ibu jarimu. Harusnya ibu jari terpisah secara simultan dan seimbang beberapa sentimeter dari sternum. Ulangi pada ruang interkosta kelima atau pada punggung dekat iga kesepuluh.
Perkusi
Perkusi dada untuk menentukan batas paru-paru. Periksa apakah paru-paru berisi udara, cairan atau benda padat, dan ukur jarak diafragma saat inhalasi-ekshalasi. Perkusi memungkinkan Anda menilai struktur sedalam (3”) atau 7,6 cm. Suara perkusi berbeda sesuai tempat. Suara berbeda sebelum dan sesudah tindakan juga bisa dideteksi dengan perkusi. Anda bisa mendengar suara resonan pada jaringan paru normal pada kebanyakan area di dada. Di dada sebelah kiri, mulai ruang interkosta ketiga dan keempat sternum hingga garis midklavikula. Anda akan mendengar bunyi tumpul (dull) karena repat di area tersebut terdapat jantung. Suara resonan dapat didengar kembali pada ruang interkosta keenam.
Perkusi juga memungkinkan untuk melihat pergeseran diafragma selama inspirasi dan ekspirasi. Normal diafragma akan turun 3-5 cm saat inhalasi. Diafragma tidak bergerak sejauh itu jika ada emfisema, paralisis diafragma, atelektasis, obesitas, atau asites.
Auskultasi
Auskultasi membantu Anda menentukan kondisi alveoli dan pleura disekitarnya. Pergerakkan udara melalui bronkhus menghasilkan suara yang menjalar hingga dinding dada. Suara-suara yang dihasilkan oleh pernafasan berubah saat udara bergerak dari jalan nafas yang lebih besar ke jalan nafas yang lebih kecil. Suara-suara juga berubah jika melalui cairan, mukus, atau jalan yang menyempit.
Auskultasi dilakukan pada titik-titik yang sama dengan perkusi. Dengarkan inspirasi dan ekspirasi secara penuh pada tiap-tiap titik menggunakan diafragma stetoskop.
Suara-Suara Nafas Normal
Terdapat empat jenis suara nafas normal di atas paru-paru normal. Jenis suara tergantung dari letaknya. Bunyi nafas trakhea, terdengar di atas trakhea, suara kasar, nada tinggi, diskuntinu. Terjadi saat inhalasi dan ekshalasi. Bunyi nafas bronkhus, biasanya terdengar di sebelah trakhea, keras, nada tinggi, diskuntinu. Paling keras saat ekshalasi. Suara bronkhovesikuler, terdengar saat inhalasi dan ekshalasi, nada sedang, kontinu. Terdengat di sebelah sternum di antara skapula. Suara vesikuler. Terdengar di seluruh permukaan paru, lembut, nada rendah, memanjang selama inhalasi dan memendek selama ekshalasi.
Klasifikasikan tiap suara menurut intensitas, lokasi, nada, durasi, dan karakteristiknya. Catat apakah suara terjadi saat inhalasi, ekshalasi atau keduanya. Jika suara terdengar di area yang tidak seharusnya maka anggaplah suara abnormal. Contohnya, jika terdengar suara bronkhus atau bronkhovesikuler pada area yang seharusnya berbunyi vesikuler, menunjukkan bahwa laveoli atau bronkhiole pada area tersebut berisi cairan atau eksudat karena terjadi pneumonia atau atelektasis.
Jika ditemukan abnormalitas selama pemeriksaan pernafasan, mungkindibutuhkan evaluasi lebih lanjut dengan pemeriksaan diagnostik seperti analisa gas darah arteri (ABG) atau test fungsi paru.
Vocal Fremitus
Vocal fremitus adalah suara yang dihasilkan oleh getaran dada saat seseorang berbicara. Transmisi bunyi suara abnormal bisa terjadi di atas area yang mengalami konsolidasi (pemadatan). Bunyi suara abnormal yang paling sering adalah bronkhophony, egophony, whispered pictoriloquy. Berikut bunyi suara-suara tersebut:
- Minta pasien mengatakan “ninety-nine”. Diatas area paru suara tersebut terdengar redup. Pada bronkhophony suara terdengar keras pada area yang mengalami konsolidasi.
- Minta pasien mengucap “E”. Diatas area paru suara tersebut terdengar redup. Pada bronkhophony suara terdengar seperti hurus “A” pada area yang mengalami konsolidasi
- Minta pasien berbisik “1-2-3”. Di atas area paru, angka tersebut hampir tidak bisa dibedakan. Pada whispered pictoriloquy angka terdengar keras dan jelas pada area yang mengalami konsolidasi.
Daftar Rujukan
FK Unand (2019). Pemeriksaan Fisik Paru sistem Respirasi. https://www.youtube.com/watch?v=TZnY7P0Tgow&vl=id
French, J. (2012). Medical-surgical Nursing Made Incredibly Easy. Lippincott Williams & Wilkins.
Jensen, S. (2011). Pocket Guide for Nursing Health Assessment: A Best Practice Approach. Lippincott Williams & Wilkins.
Smeltzer, S. C., Bare, B. G., Hinkle, J. L., Cheever, K. H., Townsend, M. C., & Gould, B. (2008). Brunner and Suddarth’s textbook of medicalsurgical nursing 10th edition. Philadelphia: Lipincott Williams & Wilkins.
Leave a Comment