Askep Gadar: Trauma Toraks

Pendahuluan

Trauma toraks menyumbang hingga 35% dari kematian terkait trauma di Amerika Serikat dan mencakup berbagai cedera yang dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang signifikan. Evaluasi segera selama survei trauma primer adalah kunci untuk mengidentifikasi cedera yang segera mengancam jiwa dan memerlukan intervensi cepat. Setelah kondisi ini dikesampingkan, cedera toraks yang kurang mendesak sering kali mudah didiagnosis selama survei trauma sekunder dan berhasil dikelola dengan menerapkan prinsip-prinsip dasar dukungan hidup trauma lanjut (ATLS).

Etiologi

Trauma toraks secara luas dikategorikan berdasarkan mekanisme menjadi trauma tumpul atau tembus. Penyebab paling umum dari trauma tumpul dada adalah tabrakan kendaraan bermotor (MVC) yang menyumbang hingga 80% dari cedera. Penyebab lainnya termasuk jatuh, kendaraan menabrak pejalan kaki, tindakan kekerasan, dan cedera ledakan. Mayoritas trauma tembus adalah karena tembakan dan penusukan, yang bersama-sama menyumbang 20% dari semua trauma besar di Amerika Serikat.

Epidemiologi

Trauma tumpul dada lebih sering terjadi daripada trauma tembus dan secara langsung menyebabkan 20 sampai 25% kematian akibat trauma. Di antara pasien yang datang setelah tabrakan kendaraan bermotor, morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi dikaitkan dengan tabrakan berkecepatan tinggi dan dengan kurangnya penggunaan sabuk pengaman. Hasil yang lebih buruk juga terlihat pada pasien dengan usia lanjut dan skor keparahan cedera yang lebih tinggi. Meskipun insidennya lebih tinggi, kurang dari 10% pasien yang menderita trauma tumpul pada toraks memerlukan intervensi operatif, sedangkan 15 hingga 30% pasien yang mengalami cedera dada tembus memerlukan intervensi operatif. Trauma tembus dada dikaitkan dengan mortalitas keseluruhan yang lebih tinggi. Insiden bervariasi berdasarkan lokasi geografis, dominan di daerah perkotaan, yang rentan terhadap kekerasan interpersonal, dan daerah konflik.

Patofisiologi

Komponen utama dinding dada adalah tulang rusuk, tulang rawan kosta, dan otot interkostal. Suplai darah dan persarafan ke dinding dada disuplai oleh berkas neurovaskular, yang terdiri dari arteri, vena, dan saraf interkostalis yang berjalan pada batas inferior setiap tulang rusuk. Jauh ke tulang rusuk, pleura parietal membentuk lapisan dalam dinding dada. Ini menerima persarafan somatik dari saraf interkostal dan karena itu mengandung serat nyeri. Lapisan pleura visceral menutupi struktur intratoraks. Ruang potensial antara lapisan viseral dan parietal disebut ruang pleura dan biasanya berisi volume kecil cairan hipotonik, sekitar 0,3 mL/kg, yang mengalami pergantian konstan dengan kecepatan 0,15 mL/kg per jam. Cairan pleura ini diproduksi oleh pleura parietal itu sendiri dan direabsorbsi oleh limfatik pleura. Ketika reabsorpsi limfatik berlebihan, efusi pleura terjadi.

Dinding dada melayani 2 tujuan utama. Pertama, berfungsi untuk memperlancar pernapasan. Kontraksi diafragma dan otot-otot interkostal selama inspirasi meningkatkan volume intratoraks, sehingga menurunkan tekanan intratoraks, memungkinkan aliran pasif udara ke dalam paru-paru. Kebalikannya terjadi selama ekspirasi. Diafragma dan interkostalis kembali ke posisi rileks yang mengakibatkan peningkatan tekanan intratoraks, yang memaksa udara keluar dari paru-paru. Dinding dada juga melindungi struktur intratoraks dari cedera eksternal. Tulang dada dan klavikula memberikan dukungan struktural tambahan untuk dada anterior. Mereka adalah tulang padat yang berfungsi sebagai titik perlekatan untuk otot pektoralis mayor dan minor dan oleh karena itu membutuhkan kekuatan yang signifikan untuk patah. Demikian pula, skapula yang menutupi aspek superior dinding dada posterior memberikan penghalang pelindung tambahan terhadap trauma.

Mediastinum terdiri dari jantung, aorta toraks, trakea, dan esofagus dan secara anatomis terletak di tengah dada antara hemitoraks kanan dan kiri. Dibatasi oleh sternum di anterior, kolumna vertebralis di posterior, dan pleura parietal dan paru-paru secara bilateral dan memanjang dari pintu masuk toraks di superior ke diafragma di inferior. Cedera mediastinum terisolasi yang paling umum pada trauma tumpul adalah cedera pada aorta, yang tingkat keparahannya dapat berkisar dari laserasi intima hingga transeksi aorta lengkap. Pada trauma tembus, semua struktur mediastinum sama-sama rentan, dan cedera yang diderita tergantung pada lokasi anatomis luka tembus dan lintasannya. Yang paling penting adalah cedera di dalam "kotak jantung" yang batasnya adalah garis midklavikula secara lateral, klavikula di superior, dan prosesus xiphoid di inferior. Trauma di wilayah ini dikaitkan dengan peningkatan risiko cedera jantung tembus dan perkembangan tamponade jantung, dan dekompensasi klinis yang cepat.

Morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan trauma toraks disebabkan oleh gangguan pernapasan, sirkulasi, atau keduanya. Gangguan pernapasan dapat terjadi karena cedera langsung pada jalan napas atau paru-paru, seperti halnya dengan kontusio paru, atau dari gangguan mekanisme pernapasan, seperti patah tulang rusuk. Hasil yang umum adalah perkembangan ketidaksesuaian ventilasi-perfusi dan penurunan komplians paru. Hal ini kemudian menyebabkan hipoventilasi dan hipoksia, yang mungkin memerlukan intubasi. Gangguan sirkulasi terjadi pada keadaan kehilangan darah yang signifikan, penurunan aliran balik vena, atau cedera jantung langsung. Perdarahan intratoraks paling sering bermanifestasi sebagai hemotoraks pada trauma tumpul dan tembus, dan hemotoraks masif dapat menyebabkan hipotensi dan syok hemodinamik.

Pengkajian

Pengkajian pasien trauma didasarkan pada protokol ATLS. Ini dimulai dengan penilaian jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi (ABC) pasien selama survei primer, biasanya dalam urutan itu. Evaluasi awal pasien yang mengalami trauma tumpul atau tembus toraks serupa dan diarahkan pada identifikasi cepat kondisi yang mengancam jiwa, yaitu tension pneumotoraks, tamponade jantung, cedera aorta, hemotoraks masif, dan gangguan trakeobronkial. petugas UGD harus memperhatikan penampilan pasien saat tiba di ruang trauma. Tanda-tanda gangguan pernapasan, agitasi, diaforesis, atau keengganan untuk berbaring menunjukkan cedera kardiopulmoner yang mendasari, seperti tension pneumotoraks atau tamponade jantung, di mana bagian pernapasan atau sirkulasi dari survei primer perlu ditangani dan diintervensi terlebih dahulu, seperti ditunjukkan. Intubasi pasien tersebut dapat memperburuk pneumotoraks atau hipotensi dan menyebabkan kolaps kardiovaskular karena peningkatan tekanan intratoraks yang dihasilkan oleh ventilasi tekanan positif. Oleh karena itu, jika waktu dan personel memungkinkan, intervensi ini harus dilakukan saat pasien siap untuk intubasi. Namun, penilaian jalan napas umumnya dilakukan terlebih dahulu untuk menetapkan patensi dan mengevaluasi kebutuhan intubasi. Penilaian pernapasan dimulai pada trakea, yang diperiksa dan dipalpasi untuk memastikan bahwa itu adalah garis tengah dan tidak menyimpang. Dinding dada kemudian diinspeksi untuk asimetri, auskultasi untuk suara nafas, dan palpasi untuk nyeri tekan, krepitasi, dan untuk mendeteksi segmen flail. Dalam menilai sirkulasi, hipotensi dalam pengaturan trauma toraks harus meningkatkan kecurigaan untuk tension pneumotoraks atau tamponade, yang memerlukan intervensi segera sebelum evaluasi lebih lanjut dari pasien dapat dilanjutkan.

Pemeriksaan Diagnostik

Untuk menentukan kondisi pasien lebih lanjut beberapa pemeriksaan dibutuhkan antara lain USG, foto x-ray dada, CT-scan, Bronkoskopi.

Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan yangbisa muncul pada pasien pneumothoraks adalah sbb:

1. Takut b.d. ancaman terhadap kesejahteraannya sendiri, kesulitan bernapas
   
2. Gangguan pertukaran gas b.d. ketidakseimbangan ventilasi-perfusi, penurunan fungsional jaringan paru
3. Nyeri Akut b.d. cedera baru-baru ini, batuk, napas dalam
4. Risiko Cedera b.d. kemungkinan komplikasi yang terkait dengan sistem drainase dada tertutup

Sedangkan pada kondisi pasienmemiliki flail chest diagnosis keperawatan yang bisa muncul adalah:

1. Pola nafas tidak efektif b.d. trauma dada
2. Takut b.d. kesulitan bernafas
3. Gangguan pertukaran gas b.d. kehilangan fungsi efektif paru
4. Gangguan ventilasi spontan b.d pernafasan paradoks
   

Intervensi/Implementasi/Penanganan

Cedera yang mengancam jiwa yang didiagnosis selama evaluasi trauma awal memerlukan intervensi segera. 

1. Cedera dinding dada sering terjadi pada trauma tumpul toraks, dan sebagian besar ditangani secara non-operatif. Penatalaksanaan awal meliputi pemberian analgesia yang memadai, drainase torakostomi jika diindikasikan, dan perawatan pernapasan, termasuk spirometri insentif. Kontrol nyeri dini dan efektif adalah andalan manajemen dan dicapai melalui pendekatan multimodal. Manajemen nyeri dimulai dengan berdiri asetaminofen dan NSAID dengan opioid diberikan sesuai kebutuhan. Analgesia terkontrol pasien (PCA) dengan opioid hanya efektif jika nyeri lebih parah, tetapi pasien harus dialihkan ke narkotik oral saat mereka membaik secara klinis.
2.  Flail chest terjadi ketika 3 atau lebih tulang rusuk yang berdekatan patah di setidaknya 2 lokasi. Hal ini menyebabkan gerakan paradoks dari segmen flail selama respirasi. Cedera itu sendiri biasanya bukan penyebab gangguan pernapasan. Kegagalan pernapasan pada pasien ini biasanya disebabkan oleh adanya kontusio paru. Memar paru sendiri biasanya berkembang selama 12 sampai 24 jam pertama setelah cedera, di mana hipoventilasi dan hipoksemia yang memburuk mungkin memerlukan intubasi. Rontgen dada awal biasanya meremehkan sejauh mana kerusakan parenkim paru, dan oleh karena itu pasien dengan kontusio paru harus dirawat dan dipantau secara serial untuk tanda-tanda dekompensasi yang akan datang.
3. Tension pneumothorax adalah diagnosis dugaan ketika pasien datang dengan trauma dada, gangguan pernapasan, dan hipotensi. Pemeriksaan fisik juga akan menunjukkan tanda-tanda klinis tertentu, seperti deviasi trakea dari sisi yang terkena, penurunan atau tidak ada suara napas di sisi yang terkena, dan emfisema subkutan pada sisi yang terkena. Dekompresi segera menggunakan jarum 14-gauge yang ditempatkan di ruang interkostal kedua di garis midklavikula diindikasikan. Setelah di gawat darurat, pasien yang telah menjalani dekompresi jarum di lapangan kemudian harus menjalani pipa torakostomi segera untuk manajemen definitif.
4. Hemotoraks masif didefinisikan sebagai lebih dari 1500 mL darah pada populasi orang dewasa. Pada trauma tumpul, paling sering disebabkan oleh fraktur tulang rusuk multipel dengan arteri interkostal yang robek. Namun, perdarahan juga dapat disebabkan oleh laserasi parenkim paru, yang biasanya disertai dengan kebocoran udara. Pada cedera tembus, cedera pembuluh darah besar atau pembuluh darah hilus paru harus dicurigai. Terlepas dari etiologi, hemotoraks masif merupakan indikasi untuk intervensi operatif, tetapi kondisi pasien harus terlebih dahulu distabilkan dengan tabung thoracostomy untuk memfasilitasi re-ekspansi paru.
5. Tamponade jantung paling sering terjadi setelah cedera tembus tetapi juga dapat terjadi karena ruptur miokard tumpul, terutama apendiks atrium. Kondisi akut, perdarahan kurang dari 100 mL di ruang perikardial dapat menyebabkan tamponade. Pada pasien dengan hemodinamik tidak stabil, perikardial drain ditempatkan di ruang trauma dengan bantuan USG. Prosedur ini berhasil pada sekitar 80% pasien dan memberikan stabilisasi yang cukup untuk transportasi ke ruang operasi untuk sternotomi. 

Referensi

1. Edgecombe L, Sigmon DF, Galuska MA, et al. Thoracic Trauma. [Updated 2021 Jun 2]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534843/
2. Ladwig, G. B., Ackley, B. J., & Makic, M. B. (2017). Nursing Diagnosis Handbook- E-Book: An evidence-based guide to planning care (11^th ed.). St. Louis, Missouir: Mosby.