Askep Kegawatdaruratan Pasien dengan Keracunan

Penanganan korban keracunan massal di UGD

Pengkajian

Pengkajian difokuskan pada masalah yang mendesak seperti jalan nafas dan sirkulasi yang mengancam jiwa, adanya gangguan asam basa, keadaan status jantung dan status kesadaran.

Dapatkan riwayat keracunan, bahan racun yang digunakan, berapa lama diketahui setelah keracunan, ada masalah lain sebagai pencetus keracunan dan sindroma toksis yang ditimbulkan dan kapan terjadinya.

Dapatkan juga pemeriksaan yang menyeluruh pada seluruh sistem tubuh:

1. Saluran pencernaan, bisa terjadi mual, muntah, nyeri perut, dehidrasi dan perdarahan saluran pencernaan.
2. Susunan saraf pusat, bisa didapatka pola pernafasan yang cepat dan dalam, tinnitus, disorientasi, delirium, kejang sampai koma.
3. Peningkatan basal metabolisme, ditandai oleh takipnea, takikardi, panas dan berkeringat.
4. Gangguan metabolisme karbohidrat seperti ekskresi asam organik dalam jumlah besar, hipoglikemi atau hiperglikemi dan ketosis.
5. Gangguan koagulasi seperti gangguan aggregasi trombosit dan trombositopenia.
6. Gangguan elektrolit seperti hiponatremia, hipernatremia, hipokalsemia atau hipokalsemia.

Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan pengkajian yang dilakukan, diagnosa keperawatan yang mungkin muncul adalah sbb:

1. Resiko penurunan perfusi jaringan jantung.
2. Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan distress pernapasan.
3. Penurunan kesadaran  berhubungan dengan depresi sistem saraf  pusat
4. Cemas berhubungan dengan tidak efektifnya koping individu.

Perencanaan

Perubahan perfusi jaringan s.d. efek toksik pada mioakrd

Tujuan: Mempertahankan perfusi jaringan yang adekuat

Intervensi:

-        Kaji adanya perubahan tanda-tanda vital.

Rasional: Data tersebut berguna dalam menentukan perubahan perfusi

-        Kaji daerah ekstremitas dingin,lembab,dan sianosis

Rasional: Ekstremitas yang dingin,sianosis menunjukan penurunan perfusi jaringan

-        Berikan kenyamanan dan istirahat

Rasional:  Kenyamanan fisik memperbaiki kesejahteraan pasien istirahat mengurangi komsumsi oksigen

-        Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi antidotum

Rasional: Obat antidot (penawar) dapat mengakumulasi penumpukan racun. 

Baca juga: Konsep Kegawatdaruratan dan Penatalaksanaannya

Pola napas tidak efektif s.d. depresi pernapasan

Tujuan: Mempertahankan  pola napas tetap efektif

Intervensi:

-        Observasi tanda-tanda vital.

Rasional: Untuk mengetahui keadaan umum pasien dalam menentukan tindakan selanjutnya

-        Berikan oksigen dengan dosis dan cara sesuai anjuran dokter

Rasional: Terapi oksigen meningkatkan suplai oksigen ke jantung

-        Jika terjadi depresi pernafasan, pasang ventilator dan lakukan suction.

Rasional:  Ventilator bisa membantu memperbaiki depresi pernapasan

-        Tingkatkan kenyamanan dan istirahat pada pasien.

Rasional: Kenyamanan fisik akan memperbaiki kesejahteraan pasien dan mengurangi kecemasan, istirahat mengurangi komsumsi oksigen miokard.

Penurunan kesadaran berhubungan dengan depresi sistem saraf pusat

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan perawatan diharapkan dapat  mempertahankan tingkat kesadaran klien (komposmentis)

Intervensi:

-        Monitor vital sign tiap 15 menit

Rasional: bila ada perubahan yang bermakna merupakan indikasi penurunan kesadaran

-        Catat tingkat kesadaran pasien

Rasional: Penurunan kesadaran merupakan indikasi penurunan aliran darah otak.

-      Kaji adanya tanda-tanda distress pernapasan, nadi cepat, sianosis, dan kolapsnya pembuluh darah

Rasional: Gejala tersebut merupakan manifestasi dari perubahan pada otak, ginjal, jantung dan paru.

-        Monitor adanya perubahan tingkat kesadaran

Rasioanal: Tindakan umum yang bertujuan untuk keselamatan hidup, meliputi resusitasi : Airway, breathing, sirkulasi

-        Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian anti dotum

          Rasional: Antidote (penawar racun) dapat membantu mengakumulasi penumpukan racun.

Cemas  berhubungan dengan koping yang tidak efektif

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan perawatan kecemasan  berkurang

Intervensi:

-        Kaji tingkat kecemasan pasien

Rasional: Tingkat kecemasan ringan dan sedang bisa ditoleransi dengan pemberian pengertian sedangkan yang berat diperlukan tindakan medikamentosa

-        Jelaskan mekanisme pengobatan

Rasional: Pengetahuan terhadap mekanisme pengobatan diharapkan dapat mengurangi kecemasan pasien

-        Tingkatkan mekanisme koping yang efektif

Rasional: Kecemasan akan dapat teratasi jika mekanisme koping yang dimiliki efektif

-        Jika keracunan sebagai usaha untuk bunuh diri maka lakukan safety precautions.

Rasional: Konsultasi psikiatri atau perawat psikiatri klinis dapat membantu proses pengobatan 

Konsep Kegawatdaruratan Keracunan dan Penatalaksanaannya

 

Keracunan mencakup banyak kasus. Keracunan mengacu pada penghirupan, konsumsi, dan injeksi, atau kontaminasi kulit dari zat berbahaya. Ini adalah keadaan darurat lingkungan. Prognosis tergantung pada jumlah racun yang diserap, toksisitasnya, dan interval waktu antara keracunan dan pengobatan (Tscheschlog, & Jauch, 2015).

Penyebab Keracunan

Keracunan akut dan kronis oleh obat-obatan, bahan kimia, pengobatan tradisional, tumbuhan, dan gigitan hewan (misalnya ular, serangga) adalah gejala umum di UGD. Keracunan mungkin tidak disengaja atau disengaja. Keracunan tidak disengaja lebih umum terjadi pada anak-anak, sedangkan keracunan yang disengaja lebih umum terjadi pada remaja dan dewasa muda. Keracunan juga dapat memengaruhi semua anggota rumah tangga, tempat kerja, atau komunitas, karena beberapa paparan dari sumber yang sama. Hal ini dapat terjadi melalui konsumsi makanan atau pasokan air yang terkontaminasi, atau melalui penghirupan gas atau semprotan beracun (Crouch, 2017).

Karena rasa ingin tahu dan ketidaktahuan mereka, anak-anak adalah korban racun yang paling sering. Keracunan yang tidak disengaja adalah penyebab utama keempat kematian pada anak-anak (Tscheschlog, & Jauch, 2015).

Pada anak remaja, tindakan melukai diri sendiri dengan sengaja dan penyalahgunaan zat adalah penyebab keracunan yang paling sering. Pada masa dewasa awal, melukai diri sendiri dengan sengaja dalam bentuk gerakan parasuisidal sering terjadi. Sepanjang kehidupan dewasa, keracunan dapat terjadi di lingkungan industri (Crouch, 2017). Keracunan paling sering terjadi di antara karyawan perusahaan kimia, terutama di perusahaan yang menggunakan klorin, karbon dioksida, hidrogen sulfida, nitrogen dioksida, dan amonia dan di perusahaan yang mengabaikan standar keselamatan (Tscheschlog, & Jauch, 2015). Upaya bunuh diri yang serius menjadi lebih umum, dan lebih mungkin berhasil, pada pria di atas usia 45 tahun. Mungkin ada faktor yang mendasari seperti penyakit mental atau fisik, penyalahgunaan alkohol atau zat, pengangguran, dan masalah hubungan (Crouch, 2017).

Penyebab lain keracunan pada orang dewasa termasuk memasak, pengalengan, dan penyimpanan makanan yang tidak tepat; menelan atau kontaminasi kulit dari tanaman (misalnya, dieffenbachia, mistletoe, azalea, dan philodendron); dan overdosis obat yang tidak disengaja atau disengaja (biasanya barbiturat) atau konsumsi bahan kimia (Tscheschlog, & Jauch, 2015).

Di antara keracunan yang umum terjadi di Indonesia, keracunan makanan adalah jenis keracunan yang paling sering terjadi. Kejadiannya mencapai 20 juta kasus per tahunnya (Ramadani, 2019). Jenis keracunan lain yang sering terjadi di Indonesi adalah miras atau alkohol (Kumpulan Berita Keracunan, Sindownews).

Bagaimana keracunan terjadi

Patofisiologi racun bergantung pada zat yang terhirup atau tertelan. Tingkat kerusakan tergantung pada pH zat, jumlah yang tertelan, bentuknya (padat atau cair), dan lamanya pemaparan.

Zat dengan pH alkali menyebabkan kerusakan jaringan oleh nekrosis likuifaksi, yang melembutkan jaringan. Asam menghasilkan nekrosis koagulasi. Nekrosis koagulasi mengubah sifat (mengubah komposisi molekuler) protein ketika zat tersebut berkontak dengan jaringan. Ini membatasi luasnya cedera dengan mencegah penetrasi asam ke dalam jaringan.

Mekanisme kerja inhalan tidak diketahui, tetapi diyakini bekerja pada SSP yang mirip dengan anestesi yang sangat manjur. Hidrokarbon membuat peka jaringan miokard dan membuatnya peka terhadap katekolamin, mengakibatkan aritmia.

Tanda dan Gejala

Riwayat pasien dapat mengungkapkan sumber racun dan bentuk paparannya seperti menelan, menghirup, injeksi, atau kontak kulit. Hasil-hasil pengkajian bervariasi sesuai jenis racun.

Agitasi, delirium

Alkohol, amfetamin, atropin, barbiturat, neostigmin (Prostigmin), skopolamin (Scopace).

Koma

Atropin, barbiturat, bromida, karbon monoksida, kloral hidrat, etanol, paraldehida, salisilat, skopolamin.

Kontriksi pupil

Barbiturat, kloral hidrat, morfin, propoksifen.

Diaforesis

Alkohol, fluorida, insulin, physostigmine.

Diare, mual, muntah

Alkohol (etanol, metanol, etilen glikol), glikosida jantung, logam berat (timbal, arsenik), morfin dan analognya, salisilat.

Dilatasi pupil

Alkohol, amfetamin, alkaloid belladonna (seperti atropin dan skopolamin), toksin botulinum, kokain, sianida, efedrin, glutetimida, meperidin (Demerol), parasimpatomimetik.

Mulut kering

Antihistamin, alkaloid belladonna, toksin botulinum, morfin, fenotiazin, antidepresan trisiklik.

Tremor ekstrapiramidal

Fenotiazin.

Hematemesis

Fluorida, merkuri klorida, fosfor, salisilat.

Pernafasan Kussmaul

Etanol, etilen glikol, metanol, salisilat.

Kebutaan sebagian atau total

Metanol.

Kulit merah muda

Atropin (memerah, kulit kering), karbon monoksida, sianida, fenotiazin.

Kejang

Alkohol (etanol, metanol, etilen glikol), amfetamin, karbon monoksida, penghambat kolinesterase, hidrokarbon, fenotiazin, propoksifen, salisilat, strychnine.

Baca juga: Askep Kegawatdaruratan pasien dengan keracunan

Prosedur diagnostik

Pemeriksaan toksikologi (termasuk skrining obat) dari tingkat racun di mulut, muntahan, urin, tinja, atau darah, atau di tangan atau pakaian korban, dapat mengkonfirmasi diagnosis. Jika memungkinkan, mintalah keluarga atau pasien untuk membawa wadah berisi racun ke UGD untuk penelitian serupa.

Pada keracunan inhalasi, rontgen dada bisa menunjukkan pneumonia aspirasi. Pada inhalasi sulingan minyak bumi bisa menunjukkan infiltrat paru atau edema. Foto rontgen perut dapat menunjukkan pil besi atau zat radiopak lainnya.

Analisis gas darah, kadar elektrolit serum, dan hitung darah lengkap digunakan untuk mengevaluasi oksigenasi, ventilasi, dan status metabolik pasien keracunan.

Penatalaksanaan

Secara umum penanganan keracunan adalah sebagai berikut:

1.     Mulailah resusitasi segera jika penilaian risiko menunjukkan konsumsi obat yang berpotensi mematikan, atau jika pasien mengalami gejala gangguan kardiorespirasi.

2.     Pada pasien yang tidak sadar:

1. Bersihkan jalan napas dengan mengekstensikan kepala, melepaskan gigi palsu, menghisap (suction) muntahan atau darah di sekitar mulut, dan berikan oksigen melalui face mask. 
2. Masukkan oropharyngeal Guedel airway jika pasien tidak bernapas atau refleks muntah berkurang, dan gunakan sistem bag-valve mask untuk ventilasi pasien, yang bertujuan untuk saturasi oksigen di atas 94%. 
3. Segera hubungi dokter ahli untuk memasang endotracheal tube untuk melindungi dan memelihara jalan nafas dan untuk mengoptimalkan ventilasi.

3.     Kelola hal berikut tanpa penundaan: 

1. Dekstrosa 50% 50 mL i.v. jika kadar gula darah rendah
2.  Nalokson 0,1-0,4 mg i.v. perlahan jikapupilnya mengecil, frekuensi pernapasan di bawah 10 / menit dan diduga keracunan opioid
3. Normal saline untuk mengobati hipotensi dan menjaga sirkulasi. Jika hipotensi sekunder akibat aritmia atau depresi miokard, terapi obat khusus dan dukungan inotropik mungkin diperlukan.

4.     Obati kejang toksik dengan:

1. Midazolam 0,05–0,1 mg / kg i.v., diazepam 0,1–0,2 mg / kg i.v. atau lorazepam 0,07 mg / kg hingga 4 mg i.v. 
2. Pengobatan lini kedua seperti fenobarbiton (fenobarbital) 10-20 mg / kg i.v. tidak lebih cepat dari 100 mg / menit. Fenitoin dikontraindikasikan dalam pengobatan kejang toksik.

5.     Dekontaminasi ganstrointestinal 

     Tindakan ini tidak dilakukan secara rutin, dan hanya dilakukan setelah resusitasi dasar, perawatan suportif serta jalan napas aman.

1. Activated charcoal (Arang aktif), digunakan untuk mengurangi absorbsi racun yang efektif dibawah satu jam sejak menelan zat toksik. diberikan dengan dosis 50 g untuk orang dewasa (1 g / kg berat badan pada anak-anak) dalam 100-200 mL air yang diberikan secara oral atau melalui selang nasogastrik. Beritahu pasien bahwa arang agak tidak enak dan akan mengubah tinja menjadi hitam. Obat ini tidak diberikan pada pasien yang juga mendapat ontidote oral seperti metionin, pasien dengan penurunan kesadaran, dan jalan nafas tidak terlindungi atau pasien yang keracunan zat yang tidak bisa diserap arang seperti besi, litium, alkohol, asam, alkali, minyak bumi, pestisida atau sianida.
2. Whole bowel irrigation (Irigasi usus menyeluruh), tidak dilakukan secara rutin, tetapi dapat membantu pada keracunan dengan: menelan racun agen seperti besi, litium dan penghambat saluran kalsium; obat yang dilepas secara perlahan atau salut enterik; dan body packer*⁾ yang telah menelan obat-obatan terlarang. dikontraindikasikan pada pasien dengan jalan napas yang tidak terlindungi, ketidakstabilan hemodinamik, dan obstruksi usus, perforasi atau ileus.

6.     Meningkatkan eliminasi 

      Pertimbangkan untuk beberpa racun spesifik pemberian 25-50 gr arang aktif etiap 4 jam. Ini berguna pada keracunan berat dapson, teofilin, kina karbamazepin, dan fenobarbital. Hemodialisis, haemoperfusi arang, dan modifikasi pH urin adalah alternatif pada kasus keracunan berat tertentu

7.     Antidote (penawar) 

      Obat ini melawan efek racun, tetapi hanya ada untuk beberapa agen tertentu saja.

Berikut video sekilas diagnosis dan tatalaksana pasien keracunan:

 

Melatih Pasien Batuk Efektif: Tindakan Keperawatan Pada Gangguan Pemenuhan Oksigen Part 4

Definisi

Serangkaian aktifitas latihan batuk secara benar guna membantu mengeluarkan produk sekresi jalan napas di trachea dan bronkhus. Tindakan ini biasanya dilakukan bersama dengan latihan nafas dalam.

 

Indikasi

1.       Suara nafas ronkhi (terdapat sekret pada saluran nafas).  Batuk sangat mempercepat pembersihan lendir di saluran nafas (Oldenburg, 1979).

2.       Pembelajaran kepada klien sebelum operasi

 

Kontra Indikasi

1.       Peningkatan tekanan intra kranial,

2.       Peningkatan tekanan intra thoracal

3.       Peningkatan tekanan intra abdominal.

 

Tujuan

Tujuan dilakukannya batuk efektif adalah untuk membersihkan jalan nafas dari akumulasi sekret sehingga pertukaran gas menjadi efektif (Berman, Snyder, & Fransen, 2016). Pada post op, tindakan ini bisa meningkatkan kapasistas fungsional (Sahar, Ajaz, Haider, & Jalal, 2020).

 

Pengkajian

Untuk pengkajian pada latihan batuk efektif sama dengan pengkajian latihan nafas dalam.

Baca juga: Melatih Pasien Nafas dalam

 

Persiapan

1.       Cek identitas klien dan pastikan nama klien benar.

2.       Berikan privasi kepada klien

3.       Bantal

 

Prosedur

1.     Cuci tangan

2.     Cek rencana operasi dan anesthesi klien serta kebutuhan pembelajaran pre operasi.

3.     Jelaskan maksud dan tujuan prosedur

4.     Atur posisi klien sesuai kebutuhan prosedur (fowler atau semi fowler, dengan lutut fleksi, punggung dan bahu tersangga baik oleh bantal.

5.     Tempatkan telapak tangan klien sepanjang batas bawah kurva iga anterior, untuk merasakan gerakan dada dan abdomen saat diafragma bergerak turun dan ekspansi paru.

6.     Anjurkan untuk menarik napas dalam dan lambat melalui lubang hidung sampai perut klien menonjol ke atas setinggi mungkin. (perut akan membesar selama inspirasi dan mengempis selama expirasi). Hindari penggunaan dada dan bahu ketika inhalasi.

7.     Tahan napas sampai hitungan ke lima.

8.     Keluarkan napas secara perlahan melalui mulut dengan bibir yang sedikit terbuka, sambil menegangkan otot perut dengan kuat ke arah dalam. Rongga dada tidak bergerak, perhatian ditujukan kepada perut.

9.     Ulangi langkah ke 6-8 sebanyak 15 kali, dan selingi dengan istirahat singkat setiap 5 kali latihan napas.

10.   Jelaskan kepada klien untuk melakukan latihan napas 2 kali sehari selama periode pre- operatif.

11.   Catat hasil latihan dalam status kesehatan klien.

12.   Cuci tangan

 Berikut video tentang melatih pasien batuk efektif: